Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form. Aufnahmebogen Physiotherapie Liebe:r Patient:in, Herzlich Willkommen. Wir freuen uns, Sie begrüßen zu dürfen und wünschen Ihnen eine baldige Genesung. Um Sie hierbei optimal unterstützen und betreuen zu können, benötigen wir einige allgemeine und spezielle Informationen über Sie und Ihre Gesundheit. Daher bitten wir Sie, unser Aufnahmeformular nach bestem Wissen und Gewissen auszufüllen. Durch verschiedene gesetzliche Regelungen sind wir verpflichtet, Sie auf einige Punkte hinzuweisen. Falls Sie Fragen, Wünsche oder Anregungen haben, sprechen Sie uns einfach an. Wir kümmern uns darum. Wo findet Ihre Behandlung statt? *Wo findet Ihre Behandlung statt?Praxis - Mediphysio 19. Bezirk WienZuhause - Heimphysio Behandelnde:r Physiotherapeut:in: *Wählen Sie einen Therapeut:in1. Benjamin Cremer (Ben Cremer Physiotherapie)2. Antonia Cremer (Antonia Cremer Physiotherapie)3. Patrycja Burek (Ben Cremer Physiotherapie)4. Markéta Hájková (Ben Cremer Physiotherapie)5. Andrea Orosová6. Ihab Zaki7. Andreas Schachermaier8. Andreas Mondl (Andreas Mondl Physiotherapie)9. Magdalena Samonig10. Anna Koechelhuber (Andreas Mondl Physiotherapie)11. Lena Amler (Andreas Mondl Physiotherapie)12. Fiona Vollweiter (Andreas Mondl Physiotherapie)13. Jennifer Lorenz (Andreas Mondl Physiotherapie)14. Elisabeth Ossinger15. Julia Lieven16. Alja Kotrikova17. Bianca Zeller (Antonia Cremer Physiotherapie)18. Marlies Mayer (Alja Kotrikova Physiotherapie)19. Paul Zoklits20. Brit Blatterer21. Dominik Müller (Alja Kotrikova Physiotherapie)22. Anna Maderbacher (Antonia Cremer Physiotherapie)23. Max Kurtin (Alja Kotrikova Physiotherapie)24. Marita Stantejsky (Alja Kotrikova Physiotherapie)25. Natalie Trefoniuk (Andreas Mondl Physiotherapie)26. Isabelle Roiser (Ben Cremer Physiotherapie)27. Michael Seiser (Andreas Mondl Physiotherapie)28. Nicole Platzer (Andreas Mondl Physiotherapie)29. Melanie Kapfer30. Dominik Müller31. Ramon Corvetti32. Nikolay Arabadzhiev33. Tina Haber-Primschitz34. Marlene Zenz35. Stefan Zellhofer36. Merlin König37. Marlene Zenz38. Veronika Hetyey39. Philipp Kerschbaumer40. Eva LimbergerSonstigBehandelnde:r Physiotherapeut:in: Meine Daten GeschlechtBitte auswählenHerrFrauDiversVorname *Nachname *Geburtsdatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Straße und Haus-Nr. *PLZ *Ort *Telefon (privat)E-Mail-AdresseKrankenkasse *Krankenkasse auswählenÖGKSVSBVAEBVGKKKFAKeine KrankenkasseSonstige KrankenkasseWelche Krankenkasse Sozialversicherungsnummer Wie sind Sie auf Heimphysio aufmerksam geworden? *Bitte auswählenInternet, GoogleSocial media (Facebook, Instagram, TikTok, etc)Ärztin / ArztBekannte / VerwandteFlyer / VisitenkartePrint (Magazin, Zeitung)Schilder / Plakate / AutoSonstiges Weitere KommentareAufklärung zur physiotherapeutischen Behandlung Nutzungsbedingungen *Hiermit bestätige ich die Nutzungsbedingungen gelesen zu haben und bestätige diese hiermit ausdrücklich. Die gesamten Nutzungsbedingungen sind sowohl in der Praxis aufgeführt als auch online unter https://www.heimphysio.at/nutzungsbedingungen-fur-patientinnen/ abrufbar.Absageregelung *Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass mir bei einer Absage weniger als 24 Stunden vor dem vereinbarten Behandlungstermin die vollen Kosten der geplanten Behandlung in Rechnung gestellt werden.Datenschutzerklärung *Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen zu haben und bestätige diese hiermit ausdrücklich. Die gesamte Datenschutzerklärung ist sowohl in der Praxis aufgeführt als auch online unter https://www.heimphysio.at/datenschutzerklarung/NewsletterIch bin mit dem Erhalt des Newsletters von Heimphysio einverstanden.ELD@-elektronische ÜbermittlungIch bin mit der elektronischen Übermittlung meiner Honorarnote an ELD@ durch Heimphysio einverstanden. Es wird ein Teil an die unten angeführte Kontonummer von der jeweiligen Krankenkasse (nur bei ÖGK, BVAEB oder SVS möglich) rückerstattetZahlungsdetails IBAN *Kontoinhaber *Unterschrift Ort *Datum *Unterschrift * Clear Signature Einreichen