Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form. Aufnahmebogen physiotherapie Liebe:r Patient:in, Herzlich Willkommen. Wir freuen uns, Sie begrüßen zu dürfen und wünschen Ihnen eine baldige Genesung. Um Sie hierbei optimal unterstützen und betreuen zu können, benötigen wir einige allgemeine und spezielle Informationen über Sie und Ihre Gesundheit. Daher bitten wir Sie, unser Aufnahmeformular nach bestem Wissen und Gewissen auszufüllen. Durch verschiedene gesetzliche Regelungen sind wir verpflichtet, Sie auf einige Punkte hinzuweisen. Falls Sie Fragen, Wünsche oder Anregungen haben, sprechen Sie uns einfach an. Wir kümmern uns darum! Behandelnde:r Physiotherapeut:in: *Wählen Sie einen Therapeut:in1. Benjamin Cremer (Ben Cremer Physiotherapie)2. Antonia Cremer (Antonia Cremer Physiotherapie)3. Patrycja Burek (Ben Cremer Physiotherapie)4. Markéta Hájková (Ben Cremer Physiotherapie)5. Andrea Orosová6. Ihab Zaki7. Andreas Schachermaier8. Andreas Mondl (Andreas Mondl Physiotherapie)9. Teresa Spielbichler (Andreas Mondl Physiotherapie)10. Anna Koechelhuber (Andreas Mondl Physiotherapie)11. Lena Amler (Andreas Mondl Physiotherapie)12. Fiona Vollweiter (Andreas Mondl Physiotherapie)13. Elisabeth Ossinger (Ben Cremer Physiotherapie)14. Elisabeth Ossinger15. Julia Lieven16. Alja Turnsek17. Bianca Zeller18. Linda Roscher19. Marlies Mayer20. Paul Zoklits21. Brit Blatterer22. Florian Mader23. Anna Maderbacher (Antonia Cremer Physiotherapie)24. Max Kurtin (Alja Turnsek Physiotherapie)SonstigBehandelnde:r Physiotherapeut:in: Meine Daten GeschlechtBitte auswählenHerrFrauDiversVorname *Nachname *Geburtsdatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Straße und Haus-Nr. *PLZ *Ort *Telefon (privat)E-Mail-AdresseKrankenkasse *Krankenkasse auswählenÖGKSVSBVAEBVGKKKFAKeine KrankenkasseSonstige KrankenkasseWelche Krankenkasse Sozialversicherungsnummer Wie sind Sie auf Heimphysio aufmerksam geworden? *Bitte auswählenInternet, GoogleSocial media (Facebook, Instagram, TikTok, etc)Ärztin / ArztBekannte / VerwandteFlyer / VisitenkartePrint (Magazin, Zeitung)Schilder / Plakate / AutoSonstiges Weitere KommentareAufklärung zur physiotherapeutischen Behandlung Nutzungsbedingungen *Hiermit bestätige ich die Nutzungsbedingungen gelesen zu haben und bestätige diese hiermit ausdrücklich. Die gesamten Nutzungsbedingungen sind sowohl in der Praxis aufgeführt als auch online unter https://www.heimphysio.at/nutzungsbedingungen-fur-patientinnen/ abrufbar.Absageregelung *Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass mir bei einer Absage weniger als 24 Stunden vor dem vereinbarten Behandlungstermin die vollen Kosten der geplanten Behandlung in Rechnung gestellt werden.Datenschutzerklärung *Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen zu haben und bestätige diese hiermit ausdrücklich. Die gesamte Datenschutzerklärung ist sowohl in der Praxis aufgeführt als auch online unter https://www.heimphysio.at/datenschutzerklarung/ELD@-elektronische ÜbermittlungIch bin mit der elektronischen Übermittlung meiner Honorarnote an ELD@ durch Heimphysio einverstanden. Es wird ein Teil an die unten angeführte Kontonummer von der jeweiligen Krankenkasse (nur bei ÖGK oder SVS möglich) rückerstattet.Zahlungsdetails IBAN *Kontoinhaber *NewsletterIch bin mit dem Erhalt des Newsletters von Heimphysio einverstanden.Unterschrift Ort *Datum *Unterschrift * Clear Signature Einreichen