Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form. Aufnahmebogen physiotherapie Liebe:r Patient:in, Herzlich Willkommen. Wir freuen uns, Sie begrüßen zu dürfen und wünschen Ihnen eine baldige Genesung. Um Sie hierbei optimal unterstützen und betreuen zu können, benötigen wir einige allgemeine und spezielle Informationen über Sie und Ihre Gesundheit. Daher bitten wir Sie, unser Aufnahmeformular nach bestem Wissen und Gewissen auszufüllen. Durch verschiedene gesetzliche Regelungen sind wir verpflichtet, Sie auf einige Punkte hinzuweisen. Falls Sie Fragen, Wünsche oder Anregungen haben, sprechen Sie uns einfach an. Wir kümmern uns darum! Behandelnde:r Physiotherapeut:in: *Wählen Sie einen Therapeut:in1. Benjamin Cremer (Ben Cremer Physiotherapie)2. Antonia Cremer (Antonia Cremer Physiotherapie)3. Patrycja Burek (Ben Cremer Physiotherapie)4. Markéta Hájková (Ben Cremer Physiotherapie)5. Andrea Orosová6. Ihab Zaki7. Andreas Schachermaier8. Andreas Mondl (Andreas Mondl Physiotherapie)9. Teresa Spielbichler (Andreas Mondl Physiotherapie)10. Anna Koechelhuber (Andreas Mondl Physiotherapie)11. Lena Amler (Andreas Mondl Physiotherapie)12. Fiona Vollweiter (Andreas Mondl Physiotherapie)13. Elisabeth Ossinger (Ergotherapie Ossinger / Ben Cremer Physiotherapie)14. Julia Lieven15. Alja TurnsekSonstigBehandelnde:r Physiotherapeut:in: Meine Daten GeschlechtBitte auswählenHerrFrauDiversVorname *Nachname *Geburtsdatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Straße und Haus-Nr. *PLZ *Ort *Telefon (privat)E-Mail-AdresseKrankenkasse *Krankenkasse auswählenÖGKSVSBVAEBVGKKKFAKeine KrankenkasseSonstige KrankenkasseWelche Krankenkasse Sozialversicherungsnummer Wie sind Sie auf Heimphysio aufmerksam geworden? *Bitte auswählenInternet, GoogleSocial media (Facebook, Instagram, TikTok, etc)Ärztin / ArztBekannte / VerwandteFlyer / VisitenkartePrint (Magazin, Zeitung)Schilder / Plakate / AutoSonstiges Gesundheitsfragen Betreiben Sie sportliche Aktivitäten? *JaNeinWenn Ja, welche sportliche Aktivitäten?Verbringen Sie viel Zeit im Sitzen? *JaNeinWenn Ja, Wie viele Stunden am Tag sitzen Sie?Stunden auswählen123456789101112131415161718192021222324Müssen Sie regelmäßig schwere Lasten im Alltag bewegen/tragen? *JaNeinFühlen Sie sich in letzter Zeit oft unwohl oder krank? *JaNeinFühlen Sie sich psychisch belastet und/oder gestresst? *JaNeinLeiden Sie unter häufigen Infektionen (mehr als 5 Infektionen/Jahr)? *JaNeinHaben Sie Allergien, Hautprobleme oder Hautpilz? *JaNeinWenn Ja, welche Allergien, Hautprobleme oder Hautpilz?Haben Sie Krankheiten oder leiden sie an:Bitte auswählenDiabetesOsteoporoseBluthochdruckArterioskleroseHormonstörungOrganstörungNeurologische ErkrankungVenenleidenSonstigeSonstige KrankheitenIst eine Krebserkrankung bekannt? *JaNeinHaben Sie Implantate (z.B. Prothesen oder Schrauben) im Körper? *JaNeinWenn Ja, welche Implantate?Wurden bei Ihnen Herz-, Kreislauf- oder Lungenbeschwerden diagnostiziert? *JaNeinHaben Sie einen Herzschrittmacher? *JaNeinHatten Sie in der Vergangenheit irgendwelche chirurgischen Eingriffe/Operationen? *JaNeinWenn Ja, welche chirurgischen Eingriffe/Operationen?Haben Sie Sehstörungen? (z.B. blinde Flecken, Doppelbilder, verschwommenes Sehen) *JaNeinHaben Sie schon Therapien gehabt (z.B. Physiotherapie, Ergotherapie usw.)? *JaNeinWenn Ja, welche Therapien?Haben Sie in bestimmten Situationen ein Engegefühl, Schmerzen in der Brust oder Atemnot? *JaNeinKommt es bei Ihnen zu Taubheitsgefühlen an bestimmten Körperstellen? *JaNeinSpüren Sie einen plötzlichen Kraftverlust an Armen oder Beinen? *JaNeinHaben Sie in letzter Zeit Gleichgewichtsprobleme oder stürzen Sie oft? *JaNeinHaben Sie starken Schwindel oder öfters das Bewusstsein verloren? *JaNeinHaben Sie Gedächtnisstörungen oder fühlen Sie sich verwirrt? *JaNeinHaben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder Stuhlgang? (z.B. „nicht können“, „oft müssen“) *JaNeinNehmen sie Medikamente oder Hormone (z.B. Pille) ein? *JaNeinWenn Ja, welche Medikamente oder Hormone?Sind Sie abhängig von Drogen, Medikamenten oder Alkohol? *JaNeinRauchen Sie? *JaNeinWenn ja, wieviel rauchen Sie täglich?Menge auswählen12345678910111213141516171819202122232425262728293030+Für Frauen: Sind sie schwanger?JaNeinWeitere KommentareAufklärung zur physiotherapeutischen Behandlung Nutzungsbedingungen *Hiermit bestätige ich die Nutzungsbedingungen gelesen zu haben und bestätige diese hiermit ausdrücklich. Die gesamten Nutzungsbedingungen sind sowohl in der Praxis aufgeführt als auch online unter https://www.heimphysio.at/nutzungsbedingungen-fur-patientinnen/ abrufbar.Absageregelung *Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass mir bei einer Absage weniger als 24 Stunden vor dem vereinbarten Behandlungstermin die vollen Kosten der geplanten Behandlung in Rechnung gestellt werden.Datenschutzerklärung *Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen zu haben und bestätige diese hiermit ausdrücklich. Die gesamte Datenschutzerklärung ist sowohl in der Praxis aufgeführt als auch online unter https://www.heimphysio.at/datenschutzerklarung/ELD@-elektronische ÜbermittlungIch bin mit der elektronischen Übermittlung meiner Honorarnote an ELD@ durch Heimphysio einverstanden. Es wird ein Teil an die unten angeführte Kontonummer von der jeweiligen Krankenkasse (nur bei ÖGK oder SVS möglich) rückerstattet.Zahlungsdetails IBAN *Kontoinhaber *NewsletterIch bin mit dem Erhalt des Newsletters von Heimphysio einverstanden.Unterschrift Ort *Datum *Unterschrift * Clear Signature Einreichen