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Aufnahmebogen physiotherapie

Liebe:r Patient:in,

Herzlich Willkommen. Wir freuen uns, Sie begrüßen zu dürfen und wünschen Ihnen eine baldige Genesung. Um Sie hierbei optimal unterstützen und betreuen zu können, benötigen wir einige allgemeine und spezielle Informationen über Sie und Ihre Gesundheit. Daher bitten wir Sie, unser Aufnahmeformular nach bestem Wissen und Gewissen auszufüllen. Durch verschiedene gesetzliche Regelungen sind wir verpflichtet, Sie auf einige Punkte hinzuweisen. Falls Sie Fragen, Wünsche oder Anregungen haben, sprechen Sie uns einfach an. Wir kümmern uns darum!



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Gesundheitsfragen

Betreiben Sie sportliche Aktivitäten?
Verbringen Sie viel Zeit im Sitzen?
Müssen Sie regelmäßig schwere Lasten im Alltag bewegen/tragen?
Fühlen Sie sich in letzter Zeit oft unwohl oder krank?
Fühlen Sie sich psychisch belastet und/oder gestresst?
Leiden Sie unter häufigen Infektionen (mehr als 5 Infektionen/Jahr)?
Haben Sie Allergien, Hautprobleme oder Hautpilz?
Ist eine Krebserkrankung bekannt?
Haben Sie Implantate (z.B. Prothesen oder Schrauben) im Körper?
Wurden bei Ihnen Herz-, Kreislauf- oder Lungenbeschwerden diagnostiziert?
Haben Sie einen Herzschrittmacher?
Hatten Sie in der Vergangenheit irgendwelche chirurgischen Eingriffe/Operationen?
Haben Sie Sehstörungen? (z.B. blinde Flecken, Doppelbilder, verschwommenes Sehen)
Haben Sie schon Therapien gehabt (z.B. Physiotherapie, Ergotherapie usw.)?
Haben Sie in bestimmten Situationen ein Engegefühl, Schmerzen in der Brust oder Atemnot?
Kommt es bei Ihnen zu Taubheitsgefühlen an bestimmten Körperstellen?
Spüren Sie einen plötzlichen Kraftverlust an Armen oder Beinen?
Haben Sie in letzter Zeit Gleichgewichtsprobleme oder stürzen Sie oft?
Haben Sie starken Schwindel oder öfters das Bewusstsein verloren?
Haben Sie Gedächtnisstörungen oder fühlen Sie sich verwirrt?
Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder Stuhlgang? (z.B. „nicht können“, „oft müssen“)
Nehmen sie Medikamente oder Hormone (z.B. Pille) ein?
Sind Sie abhängig von Drogen, Medikamenten oder Alkohol?
Rauchen Sie?
Für Frauen: Sind sie schwanger?

Aufklärung zur physiotherapeutischen Behandlung

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